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オーダーメイドオイルお申し込みフォーム

下記のフォームから必要事項を記入してお申し込み下さい。
なお、メールフォームが機能しない場合はお手数ですがメールソフトを使用して内容をメールにご記入の上 info@sama-dhi.net までお送り下さい。

症状が多岐に渡る場合、ワンボトルに出来ない場合もありますので、ご了承下さい。
項目は記入もれがないよう該当する物をいくつでも選んでください。



記入日
お名前
性別 男性 女性
生年月日 　

E-Mail

 　
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身長

 cm 体重 kg 体脂肪率 ％
※可能な限り記入
症状（該当する物をいくつでも選んでください）
高血圧 更年期障害 妊娠中
授乳中 アトピー アレルギー
ぜんそく てんかん 月経過多
多量月経 腎臓障害 うつ病
不安神経症 パニック症候群 難病
水虫 便秘 下痢
乾燥肌 油性肌 敏感肌
好きな香りは
甘い さわやか 落ち着いた
スッキリ 妖艶 　
嗅覚について びんかん ふつう 嗅盲
一番改善
したいことは
その他
過去に手術や病気の経験があれば、その部分や場所をお書き下さい。
凝り・痛みのある部分も同様です。日常的に飲む薬があれば、その種類もお知らせ下さい。